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第四期
政协安庆市委员会 2016年11月20日
关于我市农村医疗服务体系改革工作的调研报告
教科文卫体委员会
根据政协年度工作计划安排，为促进我市农村医卫体制改革工作，在分管主席的率领下，市政协教科文卫体委员会组织部分委员，以直接为农民群众服务的乡镇卫生院和村卫生室为重点，围绕“农村医疗服务体系改革”工作开展了专题调研。调研组先后赴有关县（区）乡镇卫生院、村卫生室实地了解情况，与职能部门及医卫机构负责人、村医等面对面交流，参阅了国家、省、市、县的有关法律法规和制度规定，收集整理了专家学者的观点，并赴南平、衢州考察学习了外地经验，在此基础上，调研组形成了一些共识，现将有关情况报告如下。
一、我市农村医疗服务体系改革的主要成效
近年来，在全国深化医改的大背景下，围绕“保基本、强基层、建机制”的医改总要求，我市以满足农民群众医疗卫生服务需求为重点，加强农村公共卫生和医疗服务机构建设，基本建立起以县直医疗单位为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底的农村三级医疗预防保健服务网络，农民看不了病、看不好病、看不起病等情况得到好转。
1、基础设施建设有所好转。市、县两级加大了投入，将基层医疗卫生机构公共卫生支出和基本支出纳入年度预算，核定乡镇卫生院财政支出，全市各县（市）区取消了乡镇卫生院“收支两条线”制度，允许乡镇卫生院将结余收入用于员工绩效奖励，有效促进了人员积极性。基层医卫机构基础设施在国家、省有关项目的支持下，标准化建设取得了一定成效。
2、村卫生室配置和村医待遇有所提高。出台了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，各地均按月或按季拨付补助资金，每村卫生室的3600元公用支出补助纳入预算，用水、用电执行民用价格工作基本落实到位。初步建立村卫生室医疗执业风险制度，村卫生室医疗风险一定程度上得到化解。村医每月300元补助的养老政策得到落实。
3、农村群众医疗服务水平有所增强。通过“支医”、“订单定向免费培养”、对口支援、全科医生培养和岗位培训等综合措施，部分乡镇卫生院技术力量有所增强，基层医卫工作者的医技水平有了一定提高。试点推广“先住院后付费”、县乡医疗一体化诊疗服务工作，农村群众享受到一定便利，受到群众好评。
二、当前我市农村医疗服务体系存在的主要问题
1、农村因病致贫、因病返贫现象依然存在。目前虽然新农合基本实现全覆盖，但报销比例一般为50%—60%，大病保险、意外伤害保险等二次补偿均有一定门槛限制，且报销程序繁琐，条件较多。对于文化程度不高、仅靠从事外出务工和农业生产获得收入的农村家庭来说依然压力巨大。且一人得病，因为照顾等因素不能外出务工，可以说是全家致贫。
2、农村基层医疗卫生投入总体不足。近几年来，各级财政对农村医卫投入尽管有所增加，但基本都是专项补贴定向专用，多用于公共卫生服务、新农合医疗补助和医卫人员的工资，除少部分近年来改扩建的中心卫生院外，绝大多数乡镇卫生院基础设施较差，功能不全，住院床位少，医疗设备陈旧落后。且各地乡镇卫生院或多或少存在一定债务问题，基本药物“零差率”销售制度后，靠自身创收搞基础设施建设、上新设备比较困难。各地村卫生室标准较低，条件简陋，建设方式多样，业务用房有的由村医自筹资金建设，有的结合项目资金和村医自筹资金建设，有的由村委会出资建设；建设用地有的由村医出资购置，有的由村委会无偿提供，有些甚至直接坐落在乡村医生家中，村卫生室产权归属不明确，纠纷易发。基层医卫机构由于用药量不大，部分基本药物还存在断档缺货现象。
3、基层医疗卫生人才匮乏，队伍不稳。调研中普遍反映，专业技术人才短缺已成为当前制约基层医疗卫生机构发展的突出瓶颈。由于待遇不高、发展空间小、编制限制等原因，基层医疗卫生机构专业技术人才进人难、留人难、入编难等问题十分突出。现有的基层医疗卫生机构医护人员队伍结构很不合理，年轻技术骨干严重缺乏，全科医师力量薄弱，人才不断流失，退休人员不断增加。同时，基本公共卫生服务项目增加，公共卫生人才明显不足，医疗服务与公卫服务矛盾难以兼顾。
4、乡村医生群体困难不容忽视。全市现有村卫生室1300个，村医3400人。调研情况看，村医存在“学历低、职称低、技术低、收入低、年龄高”“四低一高”现象，面临身份不明确、职业资格要求、工作强度上升、收入下降、职业风险大、行医环境差、职业发展受限、养老保障不明确等八个主要问题。大部分村医由“半农半医”逐渐到全职医生，公共卫生服务、一般诊疗费、药品零差价补助三项构成了主要收入来源，但11项公共卫生服务需要有较高的专业素养和服务效率，农村人口减少导致的服务人口数质绝对减少，村医实际收入趋于下降。按目前政策村医到龄退休后每月仅300元的补助杯水车薪，养老后顾之忧严重。村医年龄结构偏大，超过50岁的乡村医生占到一大半，有的卫生室的医疗行为尚不规范，还存在“三素一汤”（抗生素、激素、维生素加输液）等药物滥用现象，医疗废物处理失当。村医执业风险保障仍需进一步加强，各地虽然均已建立了村卫生室医疗执业风险制度，但卫生行业是一个高技术、高风险行业，目前保险赔付标准远远不够。少数村卫生室运行困难有解体的可能，农村卫生“网底”面临失守的危险。
三、对我市农村医疗服务体系改革的对策建议
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，“各级政府要继续采取完善体制机制、购买社会服务、加强设施建设、强化人才和信息化建设等措施，促进优质资源向贫困地区和农村延伸。”以乡镇卫生院和村卫生室为核心的农村医疗卫生服务体系是是农村医疗卫生事业的基础性阵地和安全网底，是农村经济社会发展和全面建成小康社会的“健康屏障”。促进农村医疗服务体系改革，符合广大农民群众的根本利益，体现了广大农民群众的强烈愿望，也是新一轮医改工作的重要环节。针对我市农村医疗服务体系改革中的共性和个性问题，在国家、省相关政策允许的范围内，我们认为，市、县两级还可以有所作为，从以下几个方面入手，促进我市农村医卫事业更好的发展，农民群众得到更多的实惠。
（一）提升基层医卫机构基础设施建设水平
一是构建逐步增长的财政投入机制。认真落实国家医改政策，确立以政府投入为主的多元投入机制，合理调整公共财政支出结构，根据财力增长和实际需要，不断加大对农村基层医疗卫生事业的投入力度，把改善基层医疗卫生机构建设列为民生工程，将基层医疗机构各项补助和经常性收支差额补助列入预算并及时、足额拨付到位。同时，积极争取、多方筹措项目资金，进一步完善乡镇卫生院和村卫生室软硬件设施。
二是统筹规划，突出重点，循序渐进，分类扶持。制定基层医疗卫生服务体系建设中长期规划，按照乡、一般镇、重点镇三类及服务人口数量增减预期，以长远发展的眼光来确定农村各类型医疗卫生机构的规模、职能和布局，给予不同的补助标准和扶持政策，避免重复建设，使有限医疗卫生资源发挥最大效能。对服务辐射人口较少、业务量不大、运行困难、重复建设、类别一致的医疗卫生机构，可根据实际情况进行资源整合和调整。定点扶持和对口帮扶边远乡镇卫生院建设，坚持“输血”、“补血”、“造血”相结合，逐步改变边远乡镇卫生院面貌。
三是推广医疗资源区域区域共享服务。充分利用现有信息和网络设施，推广建立县域临床检验中心、影像诊断中心、心电会诊中心等资源共享平台，实现检验检测资源共享与结果互认。推广适应乡镇和农村地区需求的低成本数字化健康设备与信息系统，积极探索开展远程影像诊断、远程监护指导、远程教育培训等，在目前村卫生室“健康一体机”已经基本配齐的情况下，应督促村医强化实用，检验实际运行效果，提出改进措施。
四是减轻村卫生室建设发展负担。将村卫生室建设纳入美好乡村建设的重要方面，有计划解决村卫生室建设垫资问题，逐步将村卫生室村医举办转变为村集体或政府举办，借用乡村医生个人住房或是租赁房的卫生室适当给予用房补助，使基层医疗卫生机构减轻发展包袱，消除矛盾隐患，回归公益属性。
五是鼓励和引导社会资本投入农村医卫事业。全面落实安庆市《关于加快推进社会力量举办医疗机构的实施意见》，建议出台补充措施，对“大力支持社会资本在农村、边远地区等医疗卫生资源相对薄弱的地方举办医疗机构”内容进行细化，明确准入、扶持、激励、监管措施办法，通过政府购买服务方式，鼓励社会办医承担农村公共卫生服务职能，改变目前农村社会化办医力量不足的现状。
六是促进基层卫生医疗机构开展医养结合。随着人口老龄化的进一步加剧，可以围绕本地病人的就医特点、个性需求来调整医疗服务策略，选择一些辖区老龄化程度高的基层医卫机构走医养结合之路，在医卫设备添置、床位设置和人员培训上，适当增加医养结合内容，满足自身发展和辖区老年人口的需要。
（二）以保障卫生事业可持续发展为导向，加强基层医卫队伍建设，不断提高乡镇卫生院医技能力和管理水平
一是继续大力推进全科医生培养。推行基层全科医生特岗计划，加快建立住院医师规范化培训制度，对现有医护人员分期分批进行正规化培训，改变培训模式，根据乡镇卫生院的实际需求设立培训项目，尤其要增加针对农村的常见病、多发病以及各种慢性病、突发事件应急等内容，真正通过培训提高基层医卫人员技能。
二是要切实解决基层医卫人员的招录和引进。可借鉴中小学教师招聘的程序办法，编制部门总量控制，按照每千人口配备一名医疗技术人员的标准，合理确定并动态调整人员编制，逐年根据退出情况及时予以补充。招聘时优先招录本地籍医学毕业生，加大公共卫生服务专业人才引进力度，制定优惠政策，简化招录手续，允许用人单位直接参与招录工作，落实卫生院法人单位专家聘用、人才引进等方面的用人自主权。建议安庆医专等市内专业院校调整有关专业设置和招生政策，同时，积极与省内医学院对接，定向招生培养一批基层卫生紧缺人才，经过几年的努力，逐步解决基层医卫人员年龄梯次不合理的问题。
三是要完善分配激励机制。真正落实取消乡镇卫生院“收支两条线”政策，及时兑现人员经费，实行卫生院院长负责制，促成卫生院建立和完善以服务数量、服务质量和群众满意度为核心的绩效管理考核制度，支持卫生院将收支结余按一定比例提取作为绩效工资，调动职工积极性。借鉴外地经验，有条件的乡镇卫生院可以可根据情况，对医务人员实行积分制，由院根据各科室业务的具体情况确定分值，每月统计分值，每季兑现绩效奖励，体现不同的智力劳力不同的绩效。
四是改善偏远乡镇卫生院医卫人员待遇。对长期在偏远乡镇的卫技人员要在待遇上给予倾斜，在职称晋升、业务培训、福利待遇等方面享受适当照顾，增加相关补助津贴项目，如边远山区补助、交通补贴、营养补助、女性职工补助、特殊家庭扶持补助等，改善乡镇卫生院工作生活环境，稳定基层医卫队伍。
五是大力推进医卫机构合作发展。推进市、县级医院与乡镇卫生院建立长期稳定的对口支援帮扶关系，根据实际情况和合作意向、发展需求等建立全面托管型、重点合作型、一般协作型等合作模式。对加挂名院医疗点牌子或承担名院下基层有关政策的基层医卫机构，要加强对所挂名院的监督力度，督促落实优质医卫资源真正下沉，多点执业真正开展，职称晋升前必须真正下基层，不能只挂牌子，只盖章子，没有落实和考核。
六是强化推进分级诊疗和双向转诊。建立完善双向转诊基本流程，制定合理的转诊流程和相关制度，运用医保差别化支付、拉开价格差距、强化医疗机构间转诊服务平台建设等手段，在新农合报销政策方面适当地向乡、村两级医疗卫生机构倾斜，配合建立符合实际的可追踪、可调控、可监管的分级诊疗和双向转诊信息化平台，规范分级诊疗工作。引导病人合理有序就医，常见病、多发病和慢性病病人在基层医疗卫生机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病病人在县、市级医院诊疗，康复期的病人回基层医卫机构诊疗。卫生行政部门要建立分级诊疗和双向转诊考核制度，将各定点医疗机构的上转率、下转率和患者满意率等指标纳入年度考核。
（三）提升乡村医生待遇，保障村医的合理权益，提升发展空间，努力培养“留得下”的村医
乡村医生直接与老百姓打交道，是农村公共服务体系和基层卫生队伍重要组成部分。一位好的乡村医生就是一方群众生命健康的保护神和靠山，“村医安则村安”。农村基层医改中,必须正视村医的现实困难，照顾职业前景，提升职业获得感和认同感。
一是要落实现有政策。不折不扣落实国家、省、市三级《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，制定乡村医生收入分配方案，明确公共卫生服务补助、基本医疗收入和药品零差率补贴的标准，建议服务人口不足1000人的村卫生室，应按照1000人规模发放各项补助，提高边远山区村医的积极性。对于服务人口数与常住人口数相差过大的地方，建议在户籍人口数的基础上，参照实际服务人口数量给予一定补贴。尽快建立乡村全科执业助理医师制度，扩大开展契约式服务范围。
二是制定符合农村实际的从业资格准入制度。适当地放宽农村医疗卫生执业准入条件，考虑到村医实际情况，适当降低定向培养生入学门槛，可以将40岁乃至45岁以下的人员纳入招录范围。适当缩短培养时间，通过缩短学制，争取时间，短期快速地为农村培养医疗卫生人才。同时，建议参照“大学生村官”、“三支一扶”的激励政策，鼓励大专学历以上、有执业助理医师证的人员到村卫生室执业，提高乡村医生整体素质。在乡镇卫生院专业技术人员招聘中，增加村医岗位，享受乡镇卫生院在职职工同等待遇。
三是强化村医培训力度。对于培养时间短、业务水平不高的村医，要采取加大继续教育培训的密度以弥补不足，采取边学边干，边学边培训的方式进行。培训以农村医卫实用性技术为主，适当压缩一些针对性不强的培训项目，做到学用紧密结合。
四是探索建立乡村医生养老保险制度。从调研考察情况看，解决村医养老保险将有效提高村医积极性，利用吸引人才加入村医队伍。建议允许在岗村医按照城镇职工养老保险标准缴纳养老保险，或出台单独相关政策明确乡村医生参保标准，解决村医后顾之忧。已经退休的村医，建议参照老民师标准，逐步提高补助金额度。
五是拓宽乡村医生发展空间。对于具备执业（助理）医师资格、技术过硬、群众认可的乡村医生，可以适当降低门槛，经考核后优先招入卫生院。乡镇卫生院优先聘用乡村医生，到村卫生室工作的医学毕业生优先享受住院医师培训。
六是提升村卫生室管理水平。将村卫生室纳入乡村一体化管理，推动乡镇卫生院领办村卫生室，乡镇卫生院和村医每年签订聘任合同，明确工作职责，并加强考核。同时要规范卫生室医疗行为，开展门诊处方规范管理，制定适合基层用药实际的标准处方集、电子化标准处方开具流程，强制规范医疗行为，逐步改善群众用药习惯。对于无村医的行政村，可以设立乡镇卫生院门诊部，由卫生院派驻医护人员履行村医职责。提高医疗执业风险金缴纳标准，提升赔付额度和保障水平。
七是积极宣传，树立扎根基层、甘于奉献的村医典型。加强宣传力度，活跃宣传方式，表彰一批模范村医，提升政治生活待遇，发挥典型示范带动引导作用。
（四）加强新医改政策带来新问题的观察研究，借鉴外地经验，结合自身实际，努力寻求有效解决途径，使我市农村基层医改政策更加精准
一是加强城镇职工医保、城镇居民医保与新农合合并的研究。国内已有一些地区开始实行城乡居民医保一体化政策，实现“六统一”：统一经办机构，统一参保登记、统一缴费标准、统一药品、诊疗项目，统一待遇水平，统一结算办法。从我市目前情况看，报销比例较高的县（区）新农合与居民医保报销比例相差仅10个百分点左右，我们认为，可以结合实际先行探索，测算前后医保总体负担，确定试点总结经验。关于职责由人社还是卫计部门承担，各地两种情况都有，我市所辖县区众多，在具体操作上要结合各县实际情况，自行确定为宜。
二是加强基本药物“零差率”销售制度带来新问题的研究。基本药物实行带量采购、集中配送后，要加强基本药物制度和药品零差率销售的监管工作，适当增加基本药物的品种规格和中标的药品厂家，完善配送办法、提高药品配送率，确保基层医疗卫生机构药品配送及时到位。要加大基层临床医生的基药使用培训力度，开展基本药物规范化使用监督检查，逐步建立适应基本药物制度的用药习惯。同时，职能部门要定期对各基层医疗卫生机构基本药品采购配送及零差率销售政策执行情况进行监督检查，严禁在药品采购、使用、销售过程中收受回扣和牟取其它不正当利益。
三是加强县域医疗服务共同体试点及运行情况的研究。县域医疗服务共同体自2015年实施以来，我市共有潜山、桐城、太湖、怀宁四个县成为试点，取得了一些成功的经验，值得进一步总结推广，但距离“同建共管、资源共享、技术共用、利益共沾、发展共赢”的紧密型医共体还存在差距，特别是在管理上，还停留在对口帮扶上，建议能否借鉴外地经验，探索将村卫生室、乡镇卫生院直接交由县级医院统一管理，人财物由县医院自由支配，可以先行选择有条件的地区先行试点，以总结经验，在更高层次上推进县域医疗服务共同体工作。
四是加强市、县级公立医院综合改革的研究。市、县级公立医院改革是深化医药卫生体制改革的重点和难点，也是农村基层医改的基础和前提。要加强市、县级公立医院在人事编制、收入分配、医保管理、服务价格、药品耗材供应、分级诊疗、多点执业等方面的研究，大胆探索，以点带面，用市、县级公立医院综合改革成果来影响和带动农村基层医改。
五是加强精准扶贫形势下的农村健康扶贫工作研究。“十三五”期间要实现全面脱贫目标，农村中因病致贫、因病返贫问题必须得到解决，这也给我市农村基层医改带来了政策机遇。结合市情，建议我市在政策上可以先行一步，对农村贫困人口实行政策倾斜，提高住院费用报销比例，对患大病和慢性病的农村贫困人口进行分类救治，以有效降低医治费用、简便手续为原则，完善按病种、按人头、按床日付费等多种方式相结合的复合支付方式，穷尽措施后实行政策兜底。
六是加强公共卫生服务内容与指标体系的研究。可以针对国定11项公共卫生服务内容与指标体系，结合目前我市农村人口大量外流、老弱病残妇幼留守在家的实际情况，结合大部分村医的能力水平和素质，能做且实际效果很好的全部交由村医或其他基层医卫工作者来做，对于由于客观情况所限，做不了或效果很差的服务内容，可以购买服务的方式交由社会组织来做，将基层医疗卫生工作人员时间精力真正用于农村群众疾病诊疗上。
